PLANO DE SAÚDE – REAJUSTE EM FUNÇÃO DA IDADE

O Superior Tribunal de Justiça decidirá em breve, através da Segunda Seção, se é legítima ou não a rescisão de plano de saúde em razão da alta sinistralidade do contrato, caracterizada pela idade avançada do segurado.

Determinada empresa de plano de saúde interpôs embargos de divergência em Recurso Especial no qual sustenta que é possível a denúncia unilateral em plano de saúde ou seguro coletivo sem ferir a lei.

No Recurso Especial julgado, por maioria de votos, foi decidido que os reajustes implementados pelos planos de saúde em razão da mudança de faixa etária, por si só, não constituiria ilegalidade, porém dependia de apreciação a cada caso, de modo a não ferir os direitos do idoso nem desequilibrar as contas das seguradoras.

O voto vencido no jugamento sustenta a abusividade, porquanto jovens raramente adoecem, e pouco utilizam o serviço, e quando de mais idade ao mesmo tempo em que “torna inacessível o seu uso àqueles que, por serem de mais idade, dele com certeza irão se valer com mais frequência”.

Assim foi veiculada a notícia no site do STJ, no dia 12 de Julho de 2011:

‘Segunda Seção vai definir questão sobre reajuste automático de plano de saúde em função da idade.

A questão se é legítima ou não a rescisão de plano de saúde em razão da alta sinistralidade do contrato, caracterizada pela idade avançada dos segurados, será julgada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ). O colegiado vai examinar os embargos de divergência no recurso especial opostos pela Sul América Seguro Saúde S/A contra decisão da Terceira Turma do STJ. O relator é o ministro Luis Felipe Salomão.

Nos embargos de divergência, a seguradora sustenta que “em plano de saúde ou seguro coletivo de adesão é possível a denúncia unilateral, diante do mesmo artigo 13 da Lei n. 9.656/98 e, mais, sem indicar como impeditivo qualquer definição legal referente a idoso e caracterizar alguma discriminação na espécie”.

O ministro Luis Felipe Salomão admitiu os embargos porque demonstrada, em princípio, a divergência e cumpridas as formalidades legais e regimentais. Ainda não há data prevista para o julgamento do recurso.

Decisão embargada

A decisão da Terceira Turma do STJ estabeleceu que é ilegítima a rescisão de plano de saúde em razão da alta sinistralidade do contrato. O entendimento, unânime, se deu no julgamento de um caso que envolve a Sul América e um grupo de associados da Associação Paulista de Medicina (APM).

Os associados alegaram que a APM enviou-lhes uma correspondência com aviso de que a Sul América não renovaria as suas apólices coletivas por causa da alta sinistralidade do grupo, decorrente de maior concentração dos segurados nas faixas etárias mais avançadas. Informou, ainda, que eles deveriam aderir à nova apólice de seguro, que prevê aumento de 100%, sob pena de extinção da apólice anterior.

O juízo de primeiro grau julgou improcedente o pedido, pois a ocorrência de alta sinistralidade no contrato de plano de saúde possibilita a sua rescisão. O Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a sentença, ao entendimento de que o “expressivo incremento dos gastos despendidos pelos autores para o custeio do plano de saúde não decorreu da resilição do contrato (extinção por acordo entre as partes), nem de algum ato ilícito, mas da constatação de que o plano de saúde cujo contrato foi extinto perdera o sinalagma (mútua dependência de obrigações num contrato) e o equilíbrio entre as prestações”.

No recurso especial, a defesa dos associados pediu para que a seguradora mantivesse a prestação dos serviços de assistência médica. Em seu voto, a relatora, ministra Nancy Andrighi, reconheceu a ilegitimidade da APM para figurar na ação e extinguiu o processo, sem a resolução do mérito.

Quanto à legitimidade da rescisão do contrato, a ministra destacou que o consumidor que atingiu a idade de 60 anos, quer seja antes da vigência do Estatuto do Idoso, quer seja a partir de sua vigência, em janeiro de 2004, está sempre amparado contra a abusividade de reajustes das mensalidades dos planos de saúde com base exclusivamente na alta sinistralidade da apólice, decorrente da faixa etária dos segurados.

Segundo a ministra Nancy Andrighi, o caso em questão não envolve os demais reajustes permitidos em lei, os quais ficam garantidos às empresas prestadoras de planos de saúde, sempre ressalvada a abusividade.

Divergência
Em decisão contrária, a Quarta Turma do STJ, no julgamento do Recurso Especial 866.840, entende que os reajustes implementados pelos planos de saúde em razão da mudança de faixa etária, por si sós, não constituem ilegalidade e devem ser apreciados com respeito às singularidades de cada caso, de modo a não ferir os direitos do idoso nem desequilibrar as contas das seguradoras.

A maioria dos ministros decidiu que não se pode extrair das normas que disciplinam a matéria que todo e qualquer reajuste que se baseie em mudança de faixa etária seja considerado ilegal. Somente aquele reajuste desarrazoado e discriminante, que, em concreto, traduza verdadeiro fator de discriminação do idoso, de forma a dificultar ou impedir sua permanência no plano, pode ser considerado ilegal.

Para o ministro Luis Felipe Salomão, que ficou vencido no julgamento, a Justiça de São Paulo agiu corretamente ao barrar um reajuste respaldado de forma exclusiva na variação de idade do segurado. No caso, a prestação do plano havia subido 78,03% de uma vez.

Salomão classificou como “predatória e abusiva” a conduta da seguradora que cobra menos dos jovens – “porque, como raramente adoecem, quase não se utilizam do serviço” –, ao mesmo tempo em que “torna inacessível o seu uso àqueles que, por serem de mais idade, dele com certeza irão se valer com mais frequência”.’

Fonte: www.stj.gov.br

Margarete Semeghini – Advogada Especialista em Processo Civil

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